细菌性痢疾诊断和治疗-儿科疾病用药手册

细菌性痢疾（bacillary　dysentery，shigellosis）是由志贺菌属引起的急性肠道传染病。志贺菌属共分四群：志贺痢疾杆菌、福氏痢疾杆菌、鲍氏痢疾杆菌和宋内痢疾杆菌。本病多见于夏秋季，临床特征为腹泻、脓血便及里急后重症状，根据病程可分为急性细菌性痢疾、慢性细菌性痢疾及中毒型痢疾。

【诊断要点】

1．流行病学史　多见于夏秋季，有不洁饮食史或有痢疾接触史。

2．临床表现

（1）急性痢疾：起病急，有发热、腹痛、腹泻，粪便呈黏液样或脓血样，每次量少，伴里急后重症状。

（2）中毒型细菌性痢疾：骤起高热达40～41℃，病初肠道症状不明显，病势凶险，分3型。休克型主要表现为感染性休克，可伴心、肺、血液、肾等多系统功能障碍；脑型表现反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭；肺型又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主。

（3）慢性细菌性痢疾：病程超过2个月，长期或间歇性腹泻伴脓便，在暴食、冷食或劳累后急性发作。有乏力、贫血等表现。

3．辅助检查

（1）血常规：急性期白细胞总数增加，伴中性粒细胞比率升高。慢性期血红蛋白及红细胞减少。

（2）粪便检查：肉眼有黏液、脓血状，镜检见大量脓细胞与红细胞，出现吞噬细胞。

（3）粪便培养可发现致病菌。

【治疗原则】

1．急性细菌性痢疾　主要为抗菌治疗，疗程7d。

2．中毒型细菌性痢疾

（1）退热：可给予解热镇痛药和物理降温。必要时用盐酸氯丙嗪及异丙嗪亚冬眠治疗。

（2）止惊，同时注意降颅压。

（3）抗休克处理：先给予右旋糖酐－40，其后用5%碳酸氢钠。必要时用东莨菪碱或山莨菪碱，直至血压回升。

（4）抗菌药物：常联合两种抗生素。

3．慢性细菌性痢疾

（1）抗菌治疗：药物同急性细菌性痢疾，疗程10～14d。也可两种药物交替使用，服用1个疗程有改善但未痊愈者可间隔1～2周再用，共2～3个疗程，也可交替使用庆大霉素及小檗碱保留灌肠，每日1次。

（2）微生态制剂：应与抗生素间隔2h服用。

4．对症治疗　缓解腹痛、纠正脱水及电解质紊乱等。

【药物选择及作用机制】

1．抗菌药物

（1）氨基糖苷类抗生素：本类药物是与细菌核糖体30S亚单位结合，抑制细菌蛋白质的合成。对各种肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属、肠杆菌属、沙雷菌属等）有良好的抗菌作用。常用药物有庆大霉素、阿米卡星、奈替米星。本类药物耳、肾毒性大，儿童用药应权衡利弊。

（2）硝基呋喃类抗菌药物：呋喃唑酮可被敏感菌还原成活性产物，能抑制乙酰辅酶A等多种酶而干扰细菌的核糖体蛋白及其他大分子蛋白，导致细菌代谢紊乱并损伤DNA。对大肠埃希菌、葡萄球菌、沙门杆菌、志贺菌属、部分变形杆菌、产气杆菌、霍乱弧菌有良好的抗菌活性。

（3）抗感染植物药：小檗碱为天然来源抗感染药，能使菌体表面的菌毛数量减少，使细菌不能附着在人体细胞上，从而起治疗作用。对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、志贺菌属、伤寒杆菌、白喉杆菌等有较强抑制作用，低浓度时抑菌，高浓度时杀菌。对痢疾杆菌、大肠埃希菌引起的肠道感染有效。

（4）磺胺类抗菌药物：常用药物为复方磺胺甲唑，是磺胺甲唑（SMZ）与甲氧苄啶（TMP）的复方制剂，SMZ作用于二氢叶酸合成酶，干扰合成叶酸的第一步，TMP作用于叶酸合成代谢的第二步，选择性抑制二氢叶酸还原酶的作用，二者合用可使细菌的叶酸代谢受到双重阻断。对非产酶金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属、变形杆菌属、志贺菌属、流感嗜血杆菌等具有良好抗菌作用。(www.xing528.com)

（5）喹诺酮类抗菌药物：本类药物具广谱抗菌作用，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌活性强，通过作用于细菌DNA螺旋酶，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。对大肠埃希菌、变形杆菌属、志贺菌属、肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等均有较强的抗菌作用。常用药物有诺氟沙星，但动物实验发现此类药物可致胚胎关节软骨损伤，因此儿童用药须谨慎，剂量不宜过大，疗程不宜过长（一般不超过1周）。

（6）青霉素类抗生素：本类药物通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，可使细菌迅速成为球状体而溶解、破裂。氨苄西林对绿色链球菌、肠球菌作用强，流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、大肠埃希菌、痢疾杆菌等对氨苄西林敏感。

（7）头孢菌素类抗生素：本类药物属于β－内酰胺类抗生素，抗菌机制同青霉素类。第三代头孢菌素头孢曲松对金黄色葡萄球菌、链球菌属、嗜血杆菌属、大肠埃希菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌等作用强。

2．退热药物

（1）解热镇痛药：本类药物有解热镇痛作用，其中许多药还有抗炎、抗风湿作用，但在化学结构上与肾上腺皮质激素不同，亦称为非甾体类抗炎药（NSAIDs）。解热以对乙酰氨基酚较好。其解热作用机制是通过抑制下丘脑体温调节中枢前列腺素合成酶，减少前列腺素E2（PGE2）的合成和释放，引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加而起解热作用。

（2）吩噻嗪类药物：氯丙嗪是中枢多巴胺受体的阻制药，具有多种药理活性。其中之一具有降温作用，可抑制体温调节中枢，使体温降低，体温可随外环境变化而变化；异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药，具有降低体温的作用。两者常合用于高热降温的治疗。

3．镇静药物　本类药物对中枢神经系统有广泛的抑制作用，产生镇静作用，使患者安静、减轻或消除激动、焦虑不安。地西泮属长效苯二氮类药物，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥等作用，通过刺激上行性网状激活系统内的γ－氨基丁酸（GABA）受体，提高GABA在中枢神经系统的抑制作用，增强脑干网状结构受刺激后的皮质抑制和阻断边缘性觉醒反应。

4．脱水药　20%甘露醇静脉滴注后具有组织脱水作用，由于不易由毛细血管渗入组织，可提高血浆胶体渗透压，使组织（特别是脑组织）细胞中的水分向细胞外转运，从而使组织脱水，减轻水肿，降低脑脊液容量和压力。

5．抗休克药物

（1）血浆代用品：本类药物可以扩充血容量，改善微循环。右旋糖酐－40为血容量扩充药，静脉滴注后能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外水分进入体循环而增加血容量，升高和维持血压。它可使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞性，改善微循环，防止血栓形成。

（2）抗酸药：碳酸氢钠可使血浆内HCO－3浓度升高，中和氢离子，从而纠正酸中毒，用于各种原因引起的伴有酸中毒症状的休克。

（3）抗胆碱药：山莨菪碱为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，可使平滑肌明显松弛，并能解除血管痉挛（尤其是微血管），可用于感染中毒性休克。

6．微生态药物　微生态药物是指能在人体肠道定植生长、繁殖，并能产生一定生理作用和生态效应的无毒、无害、安全的微生态制剂。其通过扶植正常微生物种群，排除致病菌和条件致病菌侵袭，发挥生物拮抗作用，达到恢复生理平衡，治愈疾病的目的。常用多维乳酸菌，双歧杆菌活菌，双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂。

【用药方法及注意事项】

（续　表）

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【并发症及其治疗】

1．水、电解质及酸碱平衡紊乱　急性细菌性痢疾易并发，可出现脱水、酸中毒、低钠、低钾等，应及时静脉补液治疗。

2．弥散性血管内凝血　中毒性细菌性痢疾可并发。可有出血、休克、栓塞等表现，实验室检查可判定诊断。治疗上酌情应用肝素和止血药，注意补充凝血因子及改善微循环。

3．营养不良　并发于慢性细菌性痢疾。可有营养性贫血、佝偻病及多种维生素缺乏。治疗上应注意合理饮食治疗，必要时给予静脉营养。