肺系病证妙谛：程门雪治咳喘

现代中医学家程门雪，1956年任新成立的上海中医学院院长、上海市卫生局中医顾问、上海市中医学会主任委员、中国医学科学技术委员会委员等职。程门雪擅长中医内科，对《伤寒论》和温热病学说颇有研究。

程氏认为咳喘一症与肺肾两脏均有关。一般来说，“在肺为实，实者邪实，在肾为虚，虚者无邪。”故其将咳喘分为肺实、肾虚两大证型，而有“治咳喘不离乎肺，不限于肺”，“虚喘治肾，实喘治肺”的主张。

肺实之咳喘，以青年人为多见，而肾虚之咳喘，以中、老年人为多见。但程氏又指出临床所见亦不尽然，若青年人受寒饮冷，多言高声，或中老年久咳不止，亦可见肺虚咳喘，因此临床治疗咳喘也应注意肺虚的一面。

肺实之咳喘，程氏认为主要有外邪所致与痰浊所致两大类型，其中外邪所致者又有风温、风寒、风燥之分，而痰浊所致者又有寒痰、热痰之别。此外，尚有两者相互兼夹，如风寒夹热痰，风温夹寒痰等多种证型。治疗这类咳喘，他常采用宣肺、肃肺、清肺、润肺、敛肺等法。宣肺主要用麻黄，其次苏梗、蝉衣、紫菀等亦在选用之剂。肃肺则用紫苏子、杏仁、半夏、款冬花、白前、枇杷叶。清肺分为两种，一为清肺养阴，药用沙参、玄参、麦冬、花粉、玉竹等；一为清泻肺热，药用桑白皮、葶苈子、地骨皮、黄芩、马兜铃等。润肺亦有两种，一为温润，一为凉润，前者用杏苏散，后者用清燥救肺汤。敛肺则用白果、五味子等。以上诸法大多配合使用，如宣肃、清肃、润肃、清润、清宣等。

此外，化痰之法亦为常用之法，程氏认为治咳喘若不善化痰，则效果不会理想，属痰浊为患者固不待言，就是属外邪袭肺者亦当注重化痰。因外邪不论寒与热均致湿聚痰凝，阻气机之肃化，碍治节之下行，气不得降，必然为咳为喘，所以化痰一法亦是治疗咳喘的重要方法之一。化痰多以二陈汤为通用方，痰多者加白芥子、杏仁，挟热者加黄芩、贝母、海浮石、海蛤壳等。若痰浊较甚，还要酌情采用消痰、豁痰、滑痰、涤痰等法，消痰可用白芥子、莱菔子、雪羹汤（海蜇头、荸荠），豁痰可用枳实、郁金、远志，滑痰可用竹沥、竹茹；涤痰可用皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤等，至于礞石滚痰丸、指迷茯苓丸、导痰汤等，一般习惯不用来止咳平喘，故不在使用之列。用化痰法时须注意患者的体质，凡年老体虚者慎用。

具体到用方，程氏多喜用定喘汤，该方以麻黄宣肺散邪以平喘，白果敛肺祛痰而定喘，紫苏子、杏仁、半夏、款冬花降气平喘，止咳祛痰，桑白皮、黄芩清泄肺热，止咳平喘，甘草调和诸药。实揉宣肺、肃肺、清肺、敛肺、化痰诸法为一体，是较为满意的止咳平喘之方。故程氏谓其治疗咳喘比较应手，特别对痰热内蕴，复感风寒，寒郁化热者尤为适宜。若外感风寒，内有停饮者，则用仲景小青龙汤、射干麻黄汤加减，若此证又挟有热象者，或饮从热化者，出现口苦、口干、烦躁、溲赤、咳痰不爽等症时，则改用小青龙加石膏汤，或小青龙汤加黄芩，或厚朴麻黄汤。若咳喘挟热者，除上述方剂外，轻者还可用泻白散，如见咯血现象，则配黛蛤散、十灰丸同治。若表邪渐解者，宜兼顾正虚，则用泽漆汤（泽漆、半夏、紫菀、生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝）治疗。

附病案3则：

例1：卜某某，女，20岁。风寒外袭，痰饮恋肺，气喘咳痰不爽，喉中有声，脉弦，苔薄。拟射干麻黄汤、小青龙汤出入，温表散寒，宣肺化饮。

炙麻黄2.4g，川桂枝1.5g，北细辛1.5g，淡干姜1g，五味子1g，制半夏6g，制小朴2.4g，嫩射干2.4g，炙紫菀6g，炙款冬花6g，煅钟乳石3g。

例2：刘某某，男，成年。新寒引动痰饮，饮从热化，咳嗽气急，痰多不爽，口干溲赤，脉象浮弦，饮阻肺络，肺气不利，肃化失常，恙久根深。拟小青龙汤加石膏方出入为治。

炙麻黄1.5g，川桂枝2.4g，熟石膏9g（打），嫩射干2.4g，淡干姜0.9g，五味子0.9g（同打），竹沥半夏4.5g，炙白苏子4.5g（包煎），薄橘红4.5g，白杏仁0.9g，象贝母0.9g，块滑石1.2g（包煎），炒香谷芽1.2g。

例3：伍某某，女，31岁。咳嗽气喘，发作甚剧，痰多白沫，口苦，头汗多，苔腻，脉滑。拟小青龙汤加味治之。

炙麻黄1.5g，川桂枝1.5g，炒白芍4.5g，淡干姜0.9g，五味子0.9g，白杏仁0.9g，竹沥半夏6g，薄橘红4.5g，水炙紫菀6g，水炙款冬花6g，煅牡蛎12g（先煎），酒炒黄芩4.5g。

服药3剂，咳嗽气喘较前减轻，痰多白沫，口苦，头汗出，胃纳不香，再以原方出入。(www.xing528.com)

生黄芪0.9g，炙麻黄2.4g，川桂枝2.4g，炒白芍4.5g，淡干姜1.2g，五味子0.9g，竹沥半夏0.9g，薄橘红4.5g，白杏仁0.9g，酒炒黄芩4.5g，水炙紫菀0.9g，水炙款冬花6g，淮小麦18g。

5剂后咳喘渐平，头汗渐少，咽间紧窄不舒，再拟定喘汤出入为治。

生黄芪12g，炙麻黄2.4g，嫩射干2.4g，桑白皮0.9g，炙白苏子4.5g（包煎），白杏仁0.9g，竹沥半夏6g，水炙紫菀6g，水炙款冬花6g，酒炒黄芩4.5g，薄橘红4.5g，五味子0.9g，淡干姜0.9g（二味同打），银杏肉6枚。

按：程先生在临床上惯用小青龙汤，对该方的加减化裁、配伍应用、药量轻重等都颇为精通。如方中之麻黄在宣肺达邪时是否需要配伍桂枝，要视寒邪的轻重而定，若邪气轻浅则可不用。而使用桂枝时是否需要芍药佐制，又须根据桂枝用量的大小而灵活掌握，若用量较小，发汗力不强，则无需加用芍药。又如方中细辛、干姜一散一守，作用不尽相同，与五味子配合使用时不必同时并用。若偏重温肺散寒，可用细辛配五味子，二者一辛一酸，一散一收，辛散驱邪以助肺用，酸收敛气以补肺体，邪去而不伤正，敛气而不闭邪，有相得益彰之妙。若偏重温肺化饮，可用干姜配五味子，二者同捣，使药味融合，相互制约，干姜得五味之敛，不致辛温太甚，五味得干姜之辛，不致酸收太过，对老年慢性支气管炎患者之化痰、排痰具有良效。

另外，细辛、干姜、五味子在运用时药量宜轻，因其质轻力大，又用于治疗肺部疾病，而“上焦如羽，非轻不举”，故用量以轻为宜，一般用0.9～1.5g即可。再如使用此方时若遇咳喘较甚，可酌情加入杏仁、紫苏子、厚朴、百部、橘红、钟乳石（又名鹅管石，具有温肺化痰以治咳，温肾纳气以治喘之功，对冷哮痰喘颇为有效）等，以加强止咳平喘之功，着遇表虚汗多，可酌情加用煅牡蛎、黄芪、淮小麦，以增强固表益卫之功。

肾虚之咳喘，程氏主要从阳虚、阴虚两个方面分治。对阳虚之咳喘，多采用温肾纳气之法，常以金匮肾气丸为主方，酌加紫石英、钟乳石、核桃、补骨脂、胡芦巴、五味子等药物，另外，黑锡丹、全鹿丸亦可随证选用。在温肾纳气的同时，程氏还主张施以健脾、化痰之法，这是由于肾阳不振，火不生土，中气不续，阳虚不能化水，气虚不能布津，易致水蓄饮停，酿成湿痰的缘故。健脾宜选用人参、黄芪、山药、甘草、茯苓、苡仁；不宜选用白术，因其性升能动冲气，为肾虚之喘家所忌；化痰则可参用前面所述之二陈汤等方药。此外，治疗这种阳虚痰鸣之咳喘，程氏还常用自制之方（熟地、鹿角霜、甘草、麻黄、白芥子、紫菀、款冬花、白前、苏子、杏仁等），该方仿阳和汤而制，验之临床，颇为有效。

对阴虚之咳喘，多采用滋肾纳气之法，常以七味都气丸（六味地黄丸加五味子）为主方。若病久阴不敛阳，虚阳浮越于上，出现假热之象（如口糜、牙痛、牙根浮动、舌光绛、脉细等症）时，程氏则强调不可误认为是阴竭液涸，而致力于生津育阴，而应阴阳兼顾，引火归原。不然，假热之象非但不减，痰喘之症反而增剧。此盖因假热之象属虚火之炎，非温引归原不能退，而痰喘乃下元空虚，釜底无薪，脾虚不运所致。单纯育阴，更耗其阳，火不生土，痰积愈多，浸成饮游，咳嗽痰多，吐之不尽，无济于喘，反益于痰。惟有阴阳并施，引火下潜，健脾化饮，方有希冀。具体用方则以金匮肾气丸加减化裁治之，方中附子不宜多用，以其辛散，走而不守，不能收摄纳之功也。

关于肺虚咳喘的治疗，程氏主要从气虚、阴虚两方面入手，补阴宜用南沙参、京玄参之类；补气宜用人参、黄芪、甘草，或生脉散之类。他认为以生脉散补肺，对咳轻喘重、体虚汗多者来说，其效果比人参更好。

除以上所述外，程氏还认为临床上咳喘属本虚标实、寒热夹杂、肺肾同病的情况亦屡见不鲜。如肺气虚兼有热痰，肺气虚兼有饮邪，肺阴虚兼伏风温，肾阳虚兼有痰饮，肾阴虚兼肺有痰浊，肾阴阳两亏兼有湿痰，肺肾阴虚而兼有痰饮等不一而是，治疗这类咳喘多主张采用兼顾的方法。如：

病例1，陆某某，女，39岁。舌苔白腻，脉象濡滑，咳嗽气喘，神疲乏力，心悸而嘈，素虚之体，肺气不降，肾气不纳，心神不安之故，拟与兼顾。

炙白苏子4.5g（包煎），白杏仁6g，竹沥半夏6g，薄橘红4.5g，辰茯苓6g，炙远志4.5g，炙紫菀6g，炙款冬花6g，煅鹅管石3g，七味都气丸9g（包煎），淮小麦12g，紫石英9g（先煎）。

病例2：顾某某，女，68岁。病经数月，先则咳喘，继而头面浮肿，肿以上半体为甚，下肢则否。不能右卧，只能左蜷，动则咳甚。汗出头面，齐颈而还。左颈项肿硬，按之不痛，脉沉弦。书云：“先喘后肿者病在肺”，“右不能卧为肺损”。肺为水源，主布水津，水津不布，所以作肿。小便频少，大便数日一行，肃化无权之故。高年久恙，防其变化，拟与养肺阴、助肃化。

南沙参9g，桑白皮9g，甜杏仁9g，京元参9g，川象贝各6g，煅牡蛎15g（先煎），生苡仁12g，冬瓜子皮各12g，煅蛤壳18g，白通草2.4g，清炙枇杷叶9g（去毛包煎），带皮苓12g，木防己9g。