肺系病证妙谛：吴鞠通治咳嗽实效

咳嗽属于肺系病变，可由外感而致，亦可因内伤引起，但必须是病起于肺或他脏之病累于肺才能引起咳嗽。清代温病学家吴鞠通治疗咳嗽，注重于针对致病之因，既治标，更顾本，其经验可归纳为以下几方面。

（一）病起于肺，以轻剂治之

此类咳嗽多由外感而致。外感咳嗽有风寒、风热、燥热等不同，吴氏是温病学家，对温邪闭肺所致的咳嗽，治疗上颇多研究。总的观点是：肺为清虚之脏，位居上焦，肺病用药宜轻清，当选微苦微寒微辛之品，而不宜用大苦大寒大滋大润之药耗伤肺气，闭遏邪气。《温病条辨》之银翘散，是治疗风温袭表的代表方，咳者加杏仁。吴氏认为本方皆手太阴药也，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗气弊，有轻以去实之能。因此风热犯肺咳嗽用之多效。另一辛凉轻剂是桑菊饮，以治咳为主，咳甚肺中有热者加石膏、知母，亦体现了“治上焦如羽，非轻不举”的精神。

吴氏治疗外感咳嗽还有清络饮及其加减方，清络饮由鲜荷叶、鲜银花、西瓜翠衣、鲜扁豆花、丝瓜皮、竹叶心组成。暑伤肺经气分之轻症皆可用之，实指暑湿犯肺之证。若咳而无痰，咳声清亮，是肺中有火，肺阴已伤，清络饮加甘草、桔梗、杏仁、麦冬、知母，若暑湿之邪损伤血络，见身寒热、舌白不渴、喘咳胸闷、咳血，为暑瘵，用清络饮加滑石、杏仁、苡仁。暑瘵一证，为表里气血俱病之重症，用本方冀其邪退血止，亦为不得已之治法。

燥邪犯肺，主要表现为干咳少痰，或痰中带有血丝，或咳吐泡沫痰。身热不甚，邪退肺阴伤者用沙参麦冬汤；身热舌红脉数者说明肺中邪热仍盛，吴氏用喻氏清燥救肺汤治疗。清燥救肺汤属辛凉甘润法，清肺热不用苦寒而用辛凉，养肺胃之气阴不用甘温而用甘润，既祛邪又扶正，亦符合上焦用轻剂之旨。

（二）他脏之病累及肺，以治他脏为主(www.xing528.com)

此为内伤之咳的治法。痰湿犯肺，木盛侮金，脏气虚损等都可影响及肺而致咳，现举《吴鞠通医案》中有关案例说明之。

1.胃咳　指脾胃湿重，酿成痰湿，上渍于肺，使肺气失于宣发之咳。临床见咳嗽多痰、咳声重浊、喘满气短、舌苔白腻、脉濡滑等症。《温病条辨》又归之于两太阴病变（手太阴、足太阴），治以健脾燥湿化痰，用小半夏汤加味（加茯苓、杏仁、厚朴、苏藿梗等）。

2.木叩金鸣之咳　此种咳嗽多有肝经气逆之见证，咳时常引胁作痛。气逆作咳，血络易伤，故见咳血，脉多弦细。肝胆之气主时于夜半子丑时分，所以夜半咳重。《吴鞠通医案·咳嗽》记载了两例木叩金鸣之咳。治疗上，当用阴药柔肝降逆，胁痛当活血，肺气壅滞又当宣肺清热。对于胁痛瘀滞重者，吴氏以新绛复花汤为主，疏肝泄肝，降肺化痰；久则呛咳见血，吴氏的桑菊饮加银花、生地、麦冬，取其辛甘化风、甘凉柔木。

3.脏气虚损之咳　虚证咳嗽，多为肺脾肝肾的不足而引起。肺脾不足，则见干咳少痰，痰唾黏白，咳血时作，或有潮热，食少眠差，脉弦细而软。对此吴氏以中焦阳虚咳血论治，劳者温之，与小建中汤加茯苓、半夏。肝肾不足，病在下焦，多为外感燥热邪气久羁伤及肾阴，或内伤致燥引起。乙癸同源，肾水枯竭，肝木亦不荣，久则成痨，症见干咳少痰，痰中带有血丝，昼凉夜热，盗汗形瘦，甚则痉厥，脉必细而无力，舌瘦少苔。吴氏对此症处以三甲复脉、定风珠或专翕大生膏。这三个方多用血肉有情之品，能滋肾益肝潜阳。纯补之品，需防敛邪，邪尽方能用。