小青龙汤：清火清痰，百无一效的咳嗽治疗法

清代名医芬馀氏在《医源》中指出：

1.咳嗽大纲　先哲谓咳无痰而有声，嗽无声而有痰，如此分别似以咳专属火，而嗽则专属乎湿，遂开出后人许多清火清痰之法，致治咳者百无一效。及考之《内经》，但有“咳论”而无“嗽论”，而“咳论”一篇又谓属寒，何彼此相悬若此耶？余谓咳嗽一症，有咳而不嗽者，未有嗽而不咳者，是嗽不可以赅咳，而咳已足以赅嗽也。但阅名家方论，每专责之于肺，而《内经》则言五脏六腑皆令人咳，且详言五脏六腑所见之症，盖以咳之为病，虽见端于肺，而所以致咳之原，则变现而难测，有肺经自受邪气而病咳者，即《内经》所谓：“皮毛先受邪气，其寒饮食入胃，从胃脉上至于肺，肺寒则内外合邪，因而咳之，则为肺咳”是也。有因他经先受邪气，传入肺而病咳者，即《内经》所谓“乘春、乘夏、乘至阴、乘冬”，五脏各以其时受病，非其时各传以与之，而为心咳、肝咳、肾咳、脾咳之类是也；又有因咳久牵动他经之气，而他经之气上逆于肺而病咳愈甚者，即《内经》所谓“五脏之久咳乃移于六腑”而为胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳之类是也。大抵肺经本病之咳多属于寒，以肺为体阴而用阳，内外之寒邪相合以伤其用，所以必咳也。若他经传入之咳恒兼乎暑湿燥火，以他经各传其类而受邪，从肝传入则兼风兼燥，从心脾肾传入则兼暑兼湿兼火，各以其邪合之而成咳也。盖肺之为脏，脉络窍管甚多，有脉络、丝络、孙络，有大管一、小管二十四，其位至高，其体至虚，不能容纤毫之物，惟一团清肃之气，弥沦于内，呼则气出，吸则气入，为一身之橐籥，外邪犯之则呼气为之不舒，内邪侵之则呼气为之不转，设于此时不解散其相合之邪，使之呼吸自利，则本经之水精既不能四布，而脉络窍管中所蕴伏之阳气反郁蒸而化火化痰，咳病其何时已耶？彼君相火之刑金，土虚不能生金，木盛反侮其所不胜，咳之见端虽在于肺，而致咳之原仍在于心肾肝脾也，又安得见咳治咳而专责之肺乎！余是以折衷仲景之五方而深服嘉言先生比类之说也。

2.治咳大法　《内经》论咳，博而且详，但文义浩衍，学者有望洋之叹，余遑不自安。虽于大纲中已发明其扼要，然有论无方，终末为后学周行也，因再取《论咳》一篇反复穷研，乃知其总结处全在“聚于胃、关于肺”二语，虽不言治而治法已禹其中矣。盖肺为脏腑之华盖而气为之主，胃为脏腑之海而气为之统，气之出入在于肺，气之枢机在于胃，咳嗽虽有五脏六腑之分，内伤外感之别，而咳嗽之因大要有三：—由气之滞而不宣，一由气之逆而不顺，一由气之虚而不固。外感者其气多滞，当于散邪中兼利气；内伤者其气多逆，当于养阴中兼纳气；久咳者其气多虚，当审其由。由于外感者，于补气之中兼以散表；由于内伤者，于补气之中兼以滋阴，总以气之未动者无扰，已动者得平，不碍其气之出入枢机，为治咳第一关键。

3.治咳用干姜、五味子说　肺阴经也，而所以通调水道下输膀胱，水精四布，五经并行者，实阳为之运也。若内外之寒邪相合，阻遏阳气，阳气之郁于内者，欲发越而不发越，则咳病生焉，干姜乃辛温横散之品，所以横散内郁之阳气而解散相合之寒邪者也。然肺之阳气固贵在以发越于外，而尤贵者有以退藏于密。盖非发越无以为退藏之用，非退藏无以为发越为根。干姜虽能解散寒邪而辛热太过，设无物以监制之，则肺为娇脏，畏热畏寒，而寒去热留，反耗阴精，变为喘促等症未可知也。仲景以五味子配之。五味虽酸涩甘苦咸毕具而酸涩为多。《本草》言其入肾而有纳气之功，肾者肺之子，正肺气退藏之所也，用之一以制干姜之辛热，一以保肺家之精液，一以使肺气下归于肾而藏于宫，得金水相生之妙。观仲景于伤寒证中凡兼咳嗽者，即小青龙、小柴胡等汤必加五味子、干姜，可知五味子、干姜乃治咳之圣药，用五味子所以保肺之体，用干姜所以达肺之用，诚有缺一不可者。细考《金匮》治咳五方，止有一方不用干姜，而所不用之故，全在冲气之逆与不通，进退其间，原不在咳满禁忌之例，至于五味子则断未有不用者。今人不知五味子与干姜并用之妙，又不解其与表散药并用则有敛而不敛之权，执定表邪禁用之说置而不用，无怪乎治咳者之百无一效也！(www.xing528.com)

4.申明《金匮》治咳五方　咳嗽一证《内经》有论而无方，《金匮》有方而无论，余既于《内经》论咳之义一一发明。而又取《金匮》五方再加阐发，犹未申明治气之说也。夫肺统一身之气，气和则水精四布而宣化有权，气逆则肺窍窒塞而清浊不行，故咳甚则呕逆，咳久则喘急伤肾。呕逆伤胃，胃者中焦也，肺气之所出入也，喘急伤肾者下焦也，肺气之所由纳也。然仲景仅言冲气而不及胃气、肾气者，乃古人片言居要之体。盖胃气、肾气动尚有不兼冲气者，未有冲气动而不及胃气、肾气者，况冲任二脉与肾之大络同起肾，下出胞中又与胃脉并行，久咳不已必自胃虚不能统气于中，肾虚不能纳气于下，冲脉之火挟之直行而上。虽以形寒饮冷首推小青龙汤一方为主，而斡旋之深，心有不可不知者。首条言服小青龙汤已，可知小青龙汤固治咳之圣药也。一变而致多唾，口燥，寸沉尺微，手足逆冷，气从小腹上冲胸咽。即仿伤寒门中之奔豚治法，重用桂苓加五味、甘草治其冲气，冲气即低。又一变而更复渴，冲气复发。仲景于此辗转沉思，或因小青龙汤治合邪而误动冲气，或因五味甘草汤治冲气而移合邪，然治咳满不得不加姜辛，治冲气不得不用桂苓，无如咳满止，冲气发，冲气低，咳满作，顾此失彼，将何以为后学之准绳？而孰知仲景有一证即有一方，有一变即有一法，云“服之当遂渴”，可见服之遂渴以细辛、干姜为热药，助冲任之火上蒸于面，热如醉状，下流阴股，小便难，今反不渴，其责任不在细辛、干姜，而在胸中素有支饮，致水气凌心，时冒作呕，故仍用桂苓以防冲气，但纳半夏以去水，水去呕止。又一变而其人形肿，则在内之支饮虽去，而在上之肺气未和，有水邪流注皮肤之象，当用表里两解之定法而麻黄在所必用矣。如察其人手足痿痹，则阴血素亏不能充溉经络，倘用麻黄以动阳气，势不在发厥而不已，惟独任杏仁之苦降，俾清肃之令下行，则气有所归，不致横决四溢。又一变而至面热如醉，似冲气发而无上逆胸咽等症，不过胃家津液大耗，热邪上炽可虞，非加大黄急存胃汁，至甕干杯尽，嗟无及矣！观《金匮》六条，仲景层层剥进，商出治法，犹且再三致意详慎，而后学者不讲明其所以然，其意何哉？

5.风寒暑湿燥火致咳总论　六气皆能乘肺而令人咳，其寒乘于肺者。仲景有专方，而暑湿燥火之咳亦散见各门，无如后世未得仲景之旨，致学者无处分辨，余因再以暑湿燥火之咳，逐一明辨，庶开卷了然也。夫暑湿多盛于春夏，以春分后地气上升，天气下降。二气交而土膏水溽，础润木泽，人身应之，暑湿之病见焉；燥火多盛于秋冬，以秋分后天气不降，地气不升，二气分而草木黄落，山巉水涸，人身应之，燥火之病见焉。故暑病皆从外之内，郁于阳明，伤胃家之阴。伤于阴者衰其阳，治法不离白虎、越婢之类。湿病皆自下之上，乘于太阴，伤脾家之阳，伤于阳者泄其阴，治法不离天水、五苓之属。而燥则有内外之分，或津亏而燥淫于内，或风胜而燥淫于外，淫于内者滋润其内，二冬、贝母是也；淫于外者，凉解其外，薄荷、桑皮是也。火则有上下之辨，或从下而之上，相火动而连及君火，或从上而之下，君火动而渐及相火，君火动者折之以黄连，相火动者引之以地黄。至于治法精微，各门另有精蕴，余不过略露一斑，以申明暑湿燥火皆非肺家本病，见仲景设法之密耳（《医源》）。