老年骨与关节疾病：骨伤内治法治疗原则

在中老年人骨折、脱位、软组织损伤这一类疾患中，我们强调手法治疗为先，再加上药物外敷、夹板、压垫、粘膏、绷带作固定。有的再配合服用中药汤剂、丸剂，或酒剂，这样将理法方药融合为一个有机整体治病，就构成了一个完整的治疗程序；对于骨伤，时间已证明这个方案比较全面，治疗效果好。

（一）骨伤内治法用方、用药特点

1．骨伤内治法针对的病症 骨伤疾病大多数源于骨质疏松，为跌仆损伤而致，因此骨伤内治法主要针对的是骨质疏松、跌仆而产生的骨折、脱位、伤筋、内伤四大病证。

2．重视“三期”论治 所谓“三期”即以损伤的发展过程分为初、中、后三期，一般伤后1～2周为初期，伤后3～6周为中期，伤后7周为后期。初期以“下”法为主，具体有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法之分。中期以“和”法为主，具体有和营止痛、接骨续筋、舒筋活络法之分。后期以“补”法为主，有补气养血、补益肝肾、补养脾胃、温经通络之分。

3．结合部位辨证用药 在以“三期”论治的基础上，结合损伤部位辨证选方用药，同时加部位引经药，目的是使药力作用于损伤部位，加强治疗效果。

4．注意给药途径和药物剂型的选择 临床应根据损伤后的伤情的轻、重、缓、急，选用不同的给药途径和药物剂型，如急重症除传统的汤、散、丸剂外，可选用针剂如丹参注射液、参麦注射液，方便易行，见效快，便于抢救，宿伤或缓、轻伤者可选用汤、丸剂或药酒。

5．不拘泥分期，需灵活变通 由于老年人的年龄特点，临床上往往需仔细辨证，而采用相应的治法或数法合用，如骨折后气血损伤较轻，瘀肿、疼痛不严重，可接骨续筋法与行气消瘀法合用，缩短疗程，提高疗效。(www.xing528.com)

（二）骨伤内治法

1．初期治法 以“下”为主，分攻下逐瘀，行气消瘀，清热凉血、开窍活血4种，临床上针对中老年患者，能正确运用的关键是能辨虚实，掌握各法适应证的特点及禁忌证。攻下逐瘀法适应证特点为：损伤早期蓄瘀而致里、热、实证，但临证不必“三证”俱全，体实而内结者可用之。行气消瘀法为最常用的治法，适应证特点为：用于气血凝滞而无里、实、热不必攻下者。清热凉血法为清热解毒与凉血止血两法合称，适应证特点为：热毒内盛、血热、失血而无明显瘀血者。开窍活血法的适应证为：头部损伤或重症，神志昏迷者，可配合镇心安神药物，但损伤早期每遇素体虚弱、年老等的情况，故常需变通，不宜攻下者可润肠、养血、通便、缓下。常用当归、何首乌、杏仁、桃红、郁李仁之类。不宜行气消瘀者，可用王好古之法：四物汤加穿山甲，适当加理气药物。清热凉血有寒凉太过之虑，所以一般出血宜与消瘀和营合用。对出血太多的危候，应该补气摄血，用独参汤、参附汤、当归补血汤，并选用止血药如：仙鹤草、大蓟、小蓟、白及、白茅根、地榆等。还需输血输液以补充血容量。开窍活血对因浮阳外脱而致神志昏迷的脱证忌用。需用补气固脱回阳之法，急用独参汤灌之，可用参附汤合生脉散加当归、黄芪、牡蛎等回阳救逆，并及时找出损伤原因，作相应处理，则更为有效。

2．中期治疗 中期是损伤后的一个过渡阶段，损伤轻者，经初期治疗已愈，则无此阶段，但损伤严重者，如骨折、筋断，在进入后期之前，可有一个较长的中间期。按一般规律，如无调治不当或失于调治外，则损伤至此阶段，多在伤后2～3周。此时，瘀肿虽消而未尽，筋骨已正或连接，但未坚实，气机未畅，血脉未和，所以此期治疗以“和”为主，此期和营止痛法偏重于肿痛未尽者，代表方有和营止痛汤、定痛和血汤、和营通气散、七厘散等。本法与行气活血不同，使用特点是瘀、滞、肿、痛、均轻，其意不在消散而在调和，故一般无特殊禁忌。接骨续筋法侧重于骨折脱位、伤筋中期，由和营止痛法基础上发展起来，组方以“瘀去、新生、骨合筋续”为原则。与接骨续筋之品组成。方用续骨活血汤、新伤续断汤、接骨丹、壮筋续骨丹。临证时可酌情加补骨脂、骨碎补、煅狗骨、火煅自然铜。实验证明，接骨续筋汤能增加微量元素及磷等沉积量，促进骨折后骨痂形成及增强抗折力强度等作用。舒筋活络法以治瘀留筋肌骨节为主，是在行气活血法的基础上发展而来的，即用活血化瘀之剂合舒筋活络之品，佐以理气。临床应用时若以舒筋活络为主，活血为辅，用舒筋活血汤，若以活血理气为主，舒筋通络为辅用活血舒筋汤，若活血舒筋兼驱风湿，则选用蠲痹汤，独活寄生汤。

3．后期治法 后期治法是因为“久伤多虚”的病理，根据《素问》“虚则补之”“损则益之”的原则。损伤后期有虚和实两种病象，虚者多因伤情严重或日久耗损正气呈现气血亏虚，肝肾不足，脾胃气虚，因此根据其不同的证候采用补气养血，补益肝肾，补养脾胃法。补气养血应注意区别是气虚、血虚或气血双虚，从而采用补气为主还是补血为主或气血双补。补气、补血虽各有侧重，但不能截然分开，亦可根据病情与其他治法配合，如补气养血与清热解毒并用；以托里排脓，补气养血与补益肝肾合用；促进骨折愈合加速筋肌修复。补益肝肾法要区分肾阳虚或肾阴虚，又要注意其又相互依存。肝与肾又有母与子、精与血的关系，补益脾胃法的主要作用是促进气血生化，使筋骨肌肉加快恢复。本法为常用的调理方法。本法亦常与其他治法合用如健脾养血，健脾养血补肾肝。由于脾虚气弱，运化失司，常出现食欲缺乏，可在健脾补气方药中佐以砂仁、陈皮、佛手、鸡内金等理气、消导之品。

温经通络法适用于损伤日久，瘀血未尽，复感风寒湿邪入侵的陈伤旧疾，因此，使用温性或热性药物驱除寒邪，疏通经络，温经通络与舒筋活络法不同，温经通络法以温性或热性药物为主，温经通络、祛散寒邪治陈伤宿疾，舒筋通络法是活血化瘀配伍祛风通络之品，用于损伤中期筋络挛缩、强直、关节屈伸不利。其配伍、治疗的时间、对象有所不同。临证应有区别。