临床技能学：肝脏、脾、肾和腹腔肿物的常见检查

（一）视诊

视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及腹疝等。

1.视诊方法　检查者站立于患者右侧，按一定顺序自上而下地观察腹部，有时为了查出细小隆起或蠕动波，视诊者应将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向进行观察。

2.腹部外形

（1）正常人腹部外观对称、平坦。

（2）腹部膨隆：①全腹膨隆：见于肥胖、腹腔积液、腹内积气、腹内巨大肿块等；②局部膨隆：见于炎性肿块、腹内肿瘤、胃或肠胀气、腹壁上的肿物和疝等。

（3）腹部凹陷：①全腹凹陷：呈舟状腹，见于显著消瘦、恶病质及严重脱水的患者；②局部凹陷：较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。

3.呼吸运动　正常人可见呼吸运动自如，男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主。

（1）腹式呼吸运动减弱：见于腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。

（2）腹式呼吸运动消失：见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。

（3）腹式呼吸运动增强：见于癔症性呼吸或胸腔疾病（大量积液等）。

4.腹壁静脉

（1）正常人腹壁静脉一般不显露，较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见。

（2）门静脉高压：其血流方向为脐以上向上，脐以下向下（如水母头）。

（3）下腔静脉梗阻：腹壁曲张静脉的血流方向是自下而上。

（4）上腔静脉梗阻：腹壁曲张静脉的血流方向是自上而下。检查方法：选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将一手的示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液。至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如静脉迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，即可看出血流方向。

5.胃肠形　正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形，老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。

6.胃肠蠕动波

（1）胃蠕动波：胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢向右推进，至幽门区消失，为正蠕动波；有时亦可见自右向左的逆蠕动波。

（2）肠蠕动波：见于肠梗阻的患者。小肠梗阻所致的蠕动波多见于脐部；结肠远端梗阻时，其肠型多位于脐部周边，随蠕动波的到来而更加明显。

7.腹壁表面状况　如有无皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹部搏动等。

8.注意事项

（1）进行腹部检查前，嘱患者排空膀胱，取低枕仰卧位。

（2）暴露全腹，上自剑突，下至耻骨联合，暴露时间不宜过长。

（3）光线充足柔和，从前侧方射入视野，有利于观察腹部表面的器官轮廓、肿块、肠型和蠕动波等。

（4）检查者应站立在被检查者右侧。

（二）触诊

1.触诊方法

（1）浅部触诊：将右手全手掌轻放腹壁上，使患者适应片刻，利用掌指关节及腕关节的协调动作，以旋转或滑行方式轻压触摸，使腹壁压陷约1cm。开始触诊时，常采用此法。适用于检查腹壁的紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动、腹壁肿块等。

（2）深部触诊法

①滑行触诊法：使腹壁压陷深度至少2cm以上。嘱患者张口平静呼吸，医师以右手并拢的第2～4指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上做上下、左右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块，应与包块长轴相垂直方向的滑动触诊。此法常用于检查腹腔深部包块和胃肠病变的检查。

②双手触诊法：用两手进行触诊。左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，并向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于两手之间，并更接近体表，右手按滑行触诊法进行检查。常用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。

③深压触诊法：用1个或两个并拢的手指，逐渐深压腹壁被检查的部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。

④冲击触诊法：又称浮沉触诊法。检查时，右手并拢的示、中、环三指取70°～90°，放置于腹壁拟检查的相应部位，做数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。此法仅适用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。此法会使患者感到不适，操作时应避免用力过猛。

2.腹壁紧张度　正常腹壁柔软。腹腔内炎症时，腹肌呈反射性痉挛，腹壁紧张，有抵抗感，甚至强直硬如木板，称板状腹。

3.压痛及反跳痛　检查时注意上腹、脐部、下腹等部位有无压痛，并考虑引起腹部压痛的可能脏器及病变。阑尾压痛点（位于右髂前上棘与脐部所连直线的中、外1／3交界处的McBurney点）。方法：以并拢的2～3个手指逐渐按压，细致触摸腹部深在病变部位，以明确压痛的局限部位。检查反跳痛时，手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，并询问患者是否感觉疼痛加重或观察是否出现痛苦表情或呻吟。反跳痛代表腹部病变累及腹膜壁层，见于急性腹膜炎。

4.肝脏触诊

（1）触诊方法：通常采用单手滑行触诊法，检查者用右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地平放于患者右上腹部（或脐部），随腹壁的呼吸运动而起落，患者吸气时腹壁隆起，手应随腹壁抬高，手指向上迎触下移的肝缘，因吸气时肝脏随膈肌的运动而下降，此时可触知肝下缘从指端滑过；患者呼气时，腹壁松弛下陷，手指应及时压向腹部深部，此时为再次触及肝下缘的有利时机。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线的腹壁垂直沿线上，分别触及肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以cm表示。也可采用双手触诊法，左手配合，可提高触诊效果。

（2）检查肝脏应注意的内容（表1－7）：①大小：正常成人肝脏于肋缘下触不到，剑突下可触及下缘，多在3cm以内，瘦高者于肋缘下1cm、剑突下5cm以内可触及肝脏。超过以上标准，肝质地柔软、表面光滑、无压痛，首先考虑肝下移，见于内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸腔积液。若肝上界正常或升高，为肝大，弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等，局限性肿大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。②质地：质软、质韧（中等硬度）和质硬：正常肝脏质地柔软，如触口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。③边缘和表面状态：边缘规则或不规则、锐利圆钝、清楚或不清楚等；表面是否光滑，有无结节感及结节的大小。正常肝脏边缘整齐、厚薄一致、表面光滑，边缘圆钝见于脂肪肝、肝淤血，不规则、不光滑、结节状或膨隆见于肝癌、多囊肝、肝棘球蚴病或肝脓肿。④压痛：轻度、中度、局限性剧烈压痛。轻度弥漫性压痛肝炎、肝淤血，局限性剧烈压痛见于表浅肝脓肿。⑤搏动：单向性搏动系肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，扩张性搏动见于三尖瓣关闭不全患者。⑥肝区摩擦感：见于肝周围炎时，肝区触知的振动感，听诊亦可听到肝区摩擦音。⑦肝震颤：见于肝棘球蚴病。

表1－7　五种常见肝大疾病的触诊表现(www.xing528.com)

5.脾脏触诊

（1）触诊方法：同检查肝脏。检查者可用左手置于患者左腰部（左胸下部第9～11肋处），将脾脏从后向前托起，并限制胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。如平卧位不能摸及脾脏时，可让患者改为右侧卧位检查，右下肢伸直，左下肢屈曲，这样常能发现轻度肿大的脾脏。

（2）脾脏测量：①第Ⅰ线测量（又称甲乙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米（cm）表示（下同）。脾脏轻度肿大时只做第1线测量。②第Ⅱ线测量（又称甲丙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远的距离（应大于第1线测量）。③第Ⅲ线测量（又称丁戊线）：指脾右缘与前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过前正中线，以“＋”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“－”表示。④临床记录：常将脾大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。⑤检查脾脏也要注意其大小、质地、边缘和表面情况、有无压痛及摩擦感等。正常人脾脏不能触及。脾大见于急慢性肝炎、伤寒、肝硬化、败血症、白血病及淋巴瘤等。

6.胆囊触诊　正常人胆囊不能被触及。胆囊肿大时，在右上腹部直肌外缘与肋缘交界处触到卵圆形或梨形肿块，随呼吸运动而上下移动，并常有压痛。胆囊肿大常见于胆囊炎。检查方法：检查者以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，即右肋缘与右腹直肌外缘交界处，嘱患者缓慢深吸气。在吸气时膈肌下降，使发炎的胆囊下移时碰到按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止为墨菲征（Murphy sign）阳性。

7.肾脏触诊

（1）检查方法：检查肾脏时，患者可取平卧位或立位，用双手触诊法。检查者立于患者右侧，以左手掌托住其右腰部向上推起。右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾脏，即可触到肿大或下垂的肾脏，呈实体样感觉，边缘圆钝。下垂的肾脏可随呼吸而上下移动。正常人肾脏一般不易触及，有时可触及右肾下极。瘦高者、肾下垂、游走肾较易触及。

（2）肾脏和尿路有病变时，可在如下部位出现压痛点：①季肋点（前肾点）——第10肋骨前端；②上输尿管点——脐水平线上腹直肌外缘；③中输尿管点——髂前上棘水平腹直肌外缘；④肋脊点——背部第12肋与脊柱交角（肋脊角）的顶点；⑤肋腰点——第12肋与腰肌外缘交角（肋腰角）的顶点。

8.膀胱触诊　正常膀胱空虚时隐存于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触到。触诊方法：一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下检查者以右手自脐开始向耻骨方向触摸，膀胱增大时可触及扁圆形或圆形肿物，触之囊性感，不能用手推移。

9.胰腺触诊　胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，故不能触及。在上腹部相当于第1、2腰椎处，胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体、胰尾在中线左侧。

10.腹水患者的触诊

（1）液波震颤：又称波动感。用于检查大量腹水（超过3　000～4　000ml）患者。检查时患者取平卧位，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手4指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如腹内有较多的腹水存在时，则贴于腹壁的手掌有被液体波动波冲击的感觉。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之。

（2）振水音：胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。患者仰卧，检查者以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可闻及气、液撞击的声音，亦可将听诊器鼓形体件置于上腹部进行听诊。病理状态提示幽门梗阻或胃扩张。

11.注意事项

（1）患者取仰卧位，两腿屈起并稍分开，避免紧张。

（2）嘱患者做张口缓慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。

（3）检查者的手必须温暖、动作轻柔。

（4）必要时，检查者可一边检查，一边与患者说话，以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。

（5）检查顺序：由浅入深，一般自左下腹开始逆时针方向检查。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的错觉。

（三）叩诊

正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在的部位，增大的子宫和膀胱所占据的部位以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。

1.肝脏

（1）肝上界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，自第2前肋间，开始叩诊，由肺区向下叩向腹部，由清音变为浊音处代表肝相对浊音界即肝上界。正常肝上界在右侧锁骨中线第5前肋间，在右腋中线为第7肋间，在右肩胛线为第10肋间水平。

（2）肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音界缩小见于急性重型肝炎、肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音界消失见于胃肠道穿孔。正常肝下界在右季肋下缘，在右腋中线为第10肋骨水平。

（3）肝区叩击痛：检查者用左手掌平放在患者右胸下部，右手握拳轻叩左手背，询问有无疼痛，同时叩诊对侧进行对比。

2.胆囊　方法同肝区叩击痛，左手掌放置位置约在右锁骨中线近肋弓处。

3.胃泡鼓音区（Traube区）　在左前胸下部肋缘以上，约半圆形，为胃底穹隆含气而形成。上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。重度肝脾大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大时，此鼓音区明显缩小或消失。

4.脾浊音区　正常成人，在左腋中线处从9～11肋之间呈浊音区，前缘不超腋前线，宽度不超过4～7cm。脾大时，脾浊音区扩大。

叩诊方法：脾脏叩诊从左腋中线上进行，从上往下叩诊，由清音变浊音时为脾上界，继续往下叩，当浊音变鼓音时为脾下界。

5.移动性浊音　患者仰卧，检查者立于患者右侧，自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，重新叩诊该处，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。对诊断腹水（超过1　000ml）有意义。

6.肋脊角　患者取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。当有肾盂肾炎、肾结石、肾炎、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度叩击痛。

7.膀胱　患者取仰卧位，沿前正中线从脐部向下叩诊，由鼓音转为浊音，代表充盈的膀胱，见于尿潴留患者。妊娠子宫或卵巢囊肿等，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。

（四）听诊

1.肠鸣音

（1）检查方法：通常以右下腹作为肠鸣音听诊点，听诊1min，听诊时注意其频率、声响、音调。

（2）临床意义：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）称之为肠鸣音。正常每分钟4～5次。肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈丁当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻等。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质失调（低血钾）及胃肠动力低下等。如持续听诊3～5min未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

2.血管杂音　动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧，静脉性杂音常出现在脐周或上腹部。

3.摩擦音　见于脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎等。

4.搔弹音　可协助测定肝下缘和微量腹水。