Ⅲ度烧伤创面的愈合过程|《实用烧伤外科手册》成果

Ⅲ度烧伤的创面已没有自行完成表皮覆盖的基础，如果不予植皮，过程就是：

（一）炎症渗出

烧伤后局部即有炎症细胞如PMN、MΦ等浸润，炎症细胞有利于清除细菌、异物，为进一步修复打下基础，其中巨噬细胞担负了主要的清扫工作。

（二）肉芽形成

肉芽的成分包括成纤维细胞，肌成纤维细胞、胶原纤维、基质、新生的毛细血管。

1．成纤维细胞　由纤维细胞、血管外膜细胞等间质细胞转变而来的成纤维细胞，在创区大量增生成为肉芽中的主要成分，成纤维细胞的功能是合成分泌胶原纤维，胶原分子由α肽链形成，在成纤维细胞内α肽链拧成三联螺旋型结构排出细胞外，在细胞外通过酶的作用形成胶原微纤维，再聚合成为有一定强度的胶原纤维。胶原纤维是肉芽的主要成分之一，胶原分子所含氨基酸有甘氨酸、赖氨酸、脯氨酸。脯氨酸羟化后成为羟脯氨酸，羟脯氨酸组成胶原分子的10%，较恒定，测尿中羟脯氨酸量即可推测胶原的降解情况，缺少维生素C将影响脯氨酸的羟化而妨碍胶原的合成。成纤维细胞也分泌胶原酶，伤区也有较多的胶原酶，使胶原降解，所以胶原一方面产生，一方面又不断降解形成动态平衡，增生过多则成过度愈合，降解过多则愈合不良。过去认为只有成纤维细胞才能合成胶原，现知很多细胞包括上皮细胞、内皮细胞，甚至平滑肌和软骨都能合成胶原。

2．肌成纤维细胞　1992年由Gabbiam命名，一般认为肌成纤维细胞在某种条件下由成纤维细胞演变而来，也是肉芽组织的主要成分，其外形介乎成纤维细胞与平滑肌之间，胞浆内有肌动蛋白，使肌成纤维细胞具有收缩能力，并可传递至附近细胞与基质，使之产生同步收缩，创面收缩有利于愈合。但也导致挛缩畸形，过去认为收缩是由于胶原，实际上胶原是一种固定蛋白结构，并无收缩能力，肌成纤维细胞的存在有一定周期，伤后1～2周时较多，以后逐渐减少，创面封闭后即迅速消失，故早期植皮有利于提前结束肌成纤维细胞的周期而减少挛缩。

3．基质　基质主要成分有透明质酸（HA），硫酸软骨素等，透明质酸生成于成纤维细胞和其他细胞的浆膜内侧，成纤维细胞合成增加则HA增高，在创面愈合中，HA可促使形成纤维细胞增生与分化。HA可抑制新生毛细血管及瘢痕的形成，正常皮肤真皮中普遍存在的硫酸软骨素B及硫酸软骨素A，后者主要由新生的成纤维细胞或肌成纤维细胞所合成。

由于成纤维细胞有以上多种功能，使它成为深度烧伤创面组织主要的修复细胞。肉芽的形成使创面获得了一种不完全的屏障——肉芽屏障，也为创缘的健康表皮移行提供了支持物，但这种表皮移行的距离是有限的，健康的肉芽也为手术植皮提供了条件，由于肉芽没有表皮覆盖，大量的水、电解质、营养物质可从肉芽表面丢失而影响了宿主内环境的稳定，削弱了机体抗感染的能力，因此对暴露的大面积肉芽应予积极处理，尽量使暴露肉芽总面积＜5%。

4．新生毛细血管　伤后创周毛细血管内皮细胞分裂增生，毛细血管多以发芽方式再生，然后在肉芽组织中扩展成毛细血管网。(www.xing528.com)

（三）创面收缩

在肉芽形成过程中就伴有创面的收缩，收缩的动力来自肌成纤维细胞，目的是缩小创面利于创面愈合；但另一方面也会引起挛缩。

（四）瘢痕形成

肉芽创面的最终结局是瘢痕愈合，这是深度烧伤创面修复过程中组织结构变化的结果。刚形成的瘢痕仍有成纤维细胞与肌成纤维细胞的增生，胶原的合成分泌及毛细血管的增生，此时瘢痕缺乏弹性，色红，常伴瘙痒甚至有痛感，这时是瘢痕的增生期，以后渐趋成熟，成纤维细胞与肌成纤维细胞增生减少，成纤维细胞变为纤维细胞，毛细血管逐渐闭塞，瘢痕色泽变淡，瘢痕逐渐软化。从增生期至成熟期的时间长短不一，需4～5周，个人差异较大，至于增生性瘢痕则增生期与毛细血管充血期较长，外观隆起，长期色红，组织学见肌成纤维细胞成为瘢痕的主要细胞，占细胞成分的50%～70%，胶原纤维在一般非增生性瘢痕排列与皮肤平行，在增生性瘢痕则排列紊乱，呈结节状。

1．胶原的过度增生　成纤维细胞是产生、分泌胶原的主要细胞，成纤维细胞数目的增多或分泌胶原过剩均可使胶原的产生增多，许多生长因子对成纤维细胞的增殖及胶原的合成、分泌产生影响，如PDGF、TGFβ、FGF等因子的调控失调可能是成纤维细胞过度增殖与胶原过度分泌的重要原因。

2．胶原的降解缺陷　成纤维细胞合成胶原酶，降解胶原蛋白以抑制过多的胶原沉积，但胶原酶的活力有时可受某些因素的影响，如血清中的α2巨球蛋白就可抑制胶原酶的活性，胶原降解的缺陷也是使组织中胶原生长的原因。

胶原代谢的失衡是形成瘢痕增生的主要原因，此外还有一些因素也对瘢痕增生产生影响，如年龄、种族、家庭遗传、局部刺激（如反复感染、异物）等，总之增生性瘢痕的形成是一个很复杂的问题。

创面修复是个很复杂的生物学过程，一般浅度烧伤如无意外大致可按烧伤本身发展规律如期愈合，而Ⅲ度烧伤按自身发展，要经历一个冗长的创面修复过程，手术切削痂植皮，肉芽植皮可使Ⅲ度创面修复时间缩短。本期的中心任务就是使创面早日闭合，只要有创面存在，就有细菌入侵的门户而发生严重感染或加重全身炎症反应的可能，增加内脏并发症的发生率。